FUN-DIVE参加承諾書

★氏名 (必須)★

★フリガナ (必須)★

★生年月日★

★性別★
男性女性

★住所★

★電話番号★

★メールアドレス(必須)★

★ご予約日★
　～　

★ご予約代表者様氏名★

【緊急連絡先】
★氏名(必須)★

★電話番号(必須)★

★続柄(必須)★

◆レンタル器材◆
レンタル器材が必要な方は、チェック・記入をお願いします。

★身長★

★体重★

★足のサイズ・0.5㎝は切上げてご記入ください★

★裸眼の視力・度付きレンズが必要な方のみ記入★

マスクスノーケル

ブーツフィングローブ

レギュレーターＢＣ

ウエットスーツドライスーツ

フルレンタル（ウエットスーツ）フルレンタル（ドライスーツ）

シグナルフロート※
※伊豆大島でのダイビングでは、ダイバー各人がダイビング中にシグナルフロートを携行することが義務付けられています。お持ちでない方は必ずレンタルをしていただきますようお願いいたします。

★質問事項★

1.ライセンスカードの指導団体名・認定ランクをお教えください。 (必須)

2.現在までのダイビング経験本数をお教えください。 (必須)

3.前回のダイビングは、何か月前ですか？ (必須)
1か月以内3か月前6か月前10か月前1年前1年以上前

4.過去の最大水深をお教えください。 (必須)
12m以浅18ｍ以浅25ｍ以浅30m以浅30ｍ以上の深さ

5.空気消費量(ℓ／分）をお教えください。

6.ボートダイビングの経験はありますか？ (必須)
あるない

7.ナイトダイビングの経験はありますか？ (必須)
あるない

8.中性浮力に自信はありますか？ (必須)
自信あり普通自信なし

9.ダイビングコンピューターは、お持ちですか？ (必須)
あるない

10.潜水中によく起こすトラブルはありますか？ (必須)
特にない耳が抜けにくい波酔いしやすいめまいがするその他
どんなものか、お教えください。

11.リクエストするダイビングポイントは、ありますか？
ガイドのお任せ秋の浜野田浜ケイカイ王の浜

12.今回、どのようなダイビングがご希望ですか？
ガイドのお任せ水中写真生物観察水中散歩

◆誓約内容◆

海況、体調及びその他の状況上、ダイビングが私自身に無理と思われる時は、その場でダイビングを取りやめます。

現在、健康でありダイビングを行う支障はありません。

使用するタンクの取り扱いには、十分注意します。

ボートダイビング参加中は、船長・インストラクターの注意・指示に従い、責任ある行動をとります。

今回のガイド申込は私の望むところであり、また私は経験のある健全なダイバーとして自己の安全管理を行います。

私はここにダイビングに関するすべての危険責任を負い、ダイビング事故に関しガイド、同行者に対しては、故意または重大な過失によるものでない限り、いかなる控訴または一切の損害賠償請求しません。

私は本日のダイビングを希望するにあたり、自分自身と同行者のダイビング中の安全を考え、同意致します。

誓約内容をよく理解し、署名をお願い致します。

★記入日（必須）★

★氏名(必須)★

★保護者氏名★

必ず該当するものにチェックをしてください。ご不明な点は、お問い合わせ願います。

現在、医師により病気など何らかの理由で、通常の運動を止められています。

現在、医師のもとへ通院しています。もしくは薬を常用しています。

てんかん症の既往があります。もしくは、めまいや失神した事があります。

糖尿病（インシュリン投与含む）の既往があります。

高血圧の治療を受けています。

心臓のコンディションが良くありません。（狭心症・心臓発作・そのほか心臓、血管等の疾患）

呼吸器系にトラブルがあります。（喘息・気管支炎・肺気腫・気胸・結核・新型コロナウイルスなど）

妊娠中です。

閉所恐怖症です。

耳にトラブルがあります。（外耳炎・中耳炎・内耳炎など）

飛行機に乗ると、耳の調子が悪くなります。

船酔い・車酔いに、なりやすい。

アレルギー体質です。

メガネ・コンタクトを使用しています。

入れ歯をしています。

体調が、良くありません。（風邪・睡眠不足・疲労・深酒など）

今回のダイビングで、心配な事がある。

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