体験ダイビング参加承諾書

★氏名 (必須)★

★フリガナ (必須)★

★生年月日 (必須)★

★性別 (必須)★
男性女性

★住所 (必須)★

★電話番号 (必須)★

★メールアドレス (必須)★

★ご予約日 (必須)★

★ご予約者名 (必須)★

【緊急連絡先】
★氏名(必須)★

★電話番号(必須)★

★続柄(必須)★

★身長 (必須)★

★体重 (必須)★

★足のサイズ・0.5㎝は切上げてご記入ください (必須)★

★裸眼の視力・度付きレンズが必要な方のみ記入★

★健康チェック★

現在、医師により病気など何らかの理由で、通常の運動を止められています。

現在、医師のもとへ通院しています。もしくは薬を常用しています。

てんかん症の既往があります。もしくは、めまいや失神した事があります。

糖尿病（インシュリン投与含む）の既往があります。

高血圧の治療を受けています。

心臓のコンディションが良くありません。（狭心症・心臓発作・そのほか心臓、血管等の疾患）

呼吸器系にトラブルがあります。（喘息・気管支炎・肺気腫・気胸・結核・新型コロナウイルスなど）

妊娠中です。

閉所恐怖症です。

耳にトラブルがあります。（外耳炎・中耳炎・内耳炎など）

飛行機に乗ると、耳の調子が悪くなります。

船酔い・車酔いに、なりやすい。

アレルギー体質です。

メガネ・コンタクトを使用しています。

入れ歯をしています。

体調が、良くありません。（風邪・睡眠不足・疲労・深酒など）

今日のダイビングで、心配な事がある。

◆誓約事項◆

1 健康チェックは、正直に知る限りの事を全部記入しました。

2 安全についての技術・ルールは、インストラクターの説明・指導に基づき、必ず遵守します。

3 インストラクターの保護なしにダイビングをする事はいたしません。

4 ダイビングの危険性を認識し、インストラクターの指示に従います。

誓約事項をよくご確認頂いて、同意・署名をお願いします(必須)

★記入日★

★氏名(必須)★

★保護者氏名（未成年者のみ）★

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