体験ダイビング健康チェック・誓約書

現在、医師により病気など何らかの理由で、通常の運動を止められています。

現在、医師のもとへ通院しています。もしくは薬を常用しています。

てんかん症の既往があります。もしくは、めまいや失神した事があります。

糖尿病（インシュリン投与含む）の既往があります。

高血圧の治療を受けています。

心臓のコンディションが良くありません。（狭心症・心臓発作・そのほか心臓、血管等の疾患）

呼吸器系にトラブルがあります。（喘息・気管支炎・肺気腫・気胸・結核・新型コロナウイルスなど）

妊娠中です。

閉所恐怖症です。

耳にトラブルがあります。（外耳炎・中耳炎・内耳炎など）

飛行機に乗ると、耳の調子が悪くなります。

船酔い・車酔いに、なりやすい。

アレルギー体質です。

メガネ・コンタクトを使用しています。

入れ歯をしています。

体調が、良くありません。（風邪・睡眠不足・疲労・深酒など）

今日のダイビングで、心配な事がある。

★誓約事項★

1 健康チェックは、正直に知る限りの事を全部記入しました。

2 安全についての技術・ルールは、インストラクターの説明・指導に基づき、必ず遵守します。

3 インストラクターの保護なしにダイビングをする事はいたしません。

4 ダイビングの危険性を認識し、インストラクターの指示に従います。

●誓約事項をしっかり読んで頂き、同意・署名致します。

日付 (必須)

氏名（必須）

メールアドレス (必須)

保護者氏名（未成年者のみ）