FUN-DIVE健康CHECK同意書

現在、医師により病気など何らかの理由で、通常の運動を止められています。

現在、医師のもとへ通院しています。もしくは薬を常用しています。

てんかん症の既往があります。もしくは、めまいや失神した事があります。

糖尿病（インシュリン投与含む）の既往があります。

高血圧の治療を受けています。

心臓のコンディションが良くありません。（狭心症・心臓発作・そのほか心臓、血管等の疾患）

呼吸器系にトラブルがあります。（喘息・気管支炎・肺気腫・気胸・結核・新型コロナウイルスなど）

妊娠中です。

閉所恐怖症です。

耳にトラブルがあります。（外耳炎・中耳炎・内耳炎など）

飛行機に乗ると、耳の調子が悪くなります。

船酔い・車酔いに、なりやすい。

アレルギー体質です。

メガネ・コンタクトを使用しています。

入れ歯をしています。

体調が、良くありません。（風邪・睡眠不足・疲労・深酒など）

今日のダイビングで、心配な事がある。

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保護者氏名（未成年者のみ）

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