インストラクター付スノーケリング参加承諾書

★氏名 (必須)★

★生年月日★

★性別★
男性女性

★住所★

★電話番号★

★メールアドレス ★

【緊急連絡先】
★氏名(必須)★

★電話番号(必須)★

★続柄(必須)★

★ご予約日（必須）★

★ご予約者名（代表者）★

★健康チェック★

現在、病院に通院している。

現在、薬を常用している。

現在、耳・鼻の調子が悪い。もしくは風邪をひいている。

てんかん症・糖尿病の既往歴がある。

心臓疾患・呼吸器疾患がある。

過去にめまい・失神などをしたことがある。

一年以内に手術をしたことがある。

アレルギー体質である。

手足の動きに制限がある。

不安な事がある。

本日は、スノーケリングに参加するにあたって、体調などに問題はありません。

◆誓約事項◆

1 健康チェックは、正直に知る限りの事を全部記入しました。

2 安全についての技術・ルールは、インストラクターの説明・指導に基づき、必ず遵守します。

3 インストラクターの保護なしにスノーケリングをする事はいたしません。

4 スノーケリングの危険性を認識し、インストラクターの指示に従います。

◆誓約事項をしっかり読んで頂き、同意・署名をお願い致します。◆

★記入日★

★氏名 (必須)★

★保護者氏名★

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